(english version below - flemish in progress)

CONTRAT D’ENGAGEMENT MUTUEL :

Nom de la tatoueuse (tatoueur) / studio :
Nature de l’acte :

Nom :
Prénom :
Adresse e-mail :
Date de naissance :

Vous êtes sur le point de vous faire tatouer, cette pratique entraînant quelques contraintes, nous souhaitons tout d’abord vous en informer. N’hésitez pas à nous faire part de vos questions ou demandes d’informations supplémentaires, à la suite de la lecture de ce document.

Votre tatouage va s’effectuer sous des conditions d’hygiène très strictes, et uniquement une fois que nous serons assurés de votre bonne connaissance de ce que l’acte de tatouage implique, tant sur le plan physique que psychologique (parfois)

La technique du tatouage consiste à injecter de l’encre entre le derme et l’épiderme de la peau, à l’aide d’aiguilles stériles à usage unique. La piqûre s’effectue à une profondeur de 1mm à 4mm selon l’emplacement et le type de peau.

Le tatouage est une modification permanente et indélébile. Il est donc indispensable de ne se lancer dans cette pratique qu’après mûre réflexion.

Comme votre peau elle-même, l’encre va peut-être bouger, fuser, s’insinuer lentement sous votre peau. C’est un processus physique normal qui arrive parfois et que nous ne pouvons malheureusement pas toujours contrôler. Néanmoins la tatoueuse (tatoueur) s’engage à mobiliser toutes ses compétences techniques pour vous offrir un résultat optimal.
Vous devez garder à l’esprit que votre tatouage vieillira avec vous, et que le résultat du premier jour aura tendance à voir les traits s’épaissir légèrement, les couleurs ternir un peu, certaines zones s’estompent aussi parfois.
Votre peau n’est pas du papier, nous devons suivre les contraintes techniques qu’elle nous impose, et le vieillissement de votre tatouage fait aussi partie de l’aventure.

Notre expérience nous permet d’effectuer votre tatouage dans les meilleures conditions possibles, tant sur le plan de l’hygiène que de la technique. La deuxième partie de ce document vous donnera également tous les conseils pour une cicatrisation optimale.

Quelques points importants sur nos pratiques en terme d’hygiène :

- lavage et désinfection des mains puis utilisation de gants jetables
- aiguilles stériles à usage unique sous emballage individuel
- encres spéciales pour le tatouage, testées dermatologiquement
- décontamination et soin de la zone à tatouer avant et après le tatouage
- nettoyage du poste avant et après chaque tatouage, selon les règles d’hygiène en vigueur
- lecture, explication et signature de ce contrat d’engagement mutuel par le client
- remise d’une fiche de soins, que nous vous demanderons de suivre à la lettre
- respect scrupuleux du cadre légal et hygiénique mis en place autour de la pratique du tatouage par les autorités en vigueur (arrêté royal du 25 novembre 2005 pour la Belgique)


Questionnaire :

Merci de bien vouloir lire attentivement les questions qui suivent et y répondre par OUI ou par NON, puis de dater et signer cette feuille.
Merci d’y répondre avec honnêteté, c’est notre intérêt à toutes (tous) de vous apporter un soin adapté à vos contraintes personnelles.
Bien évidemment toutes vos réponses resteront confidentielles et aucune discrimination de quelque sorte ne pourra avoir lieu suite à la lecture de ce questionnaire par notre équipe.
Ces informations vous sont réclamées à titre purement informatif et dans le seul but de vous offrir une prise en charge qui vous convienne.
La tatoueuse (le tatoueur) ne pourra pas être tenue pour responsable des conséquences engendrées si les réponses à ces questions étaient volontairement incorrectes.

* Je suis allergique ou sensible à un ou plusieurs produits, aliments, médicaments :
Si oui, lesquels :

* Je souffre d’une maladie de la peau (psoriasis, eczéma…) :
Si oui, laquelle :

* Je souffre d’une maladie cardiaque (arythmie, insuffisance cardiaque, troubles du rythme…) :
Si oui, laquelle :

* Je souffre d’une maladie du sang (anémie, hémophilie…) ou qui peut troubler ou ralentir la cicatrisation (artériosclérose, insuffisance veineuse, déficit immunitaire, insuffisance rénale chronique, diabète…) :
Si oui, laquelle :

* Je suis un traitement médicamenteux susceptible de modifier la cicatrisation ou le caractère de ma peau (corticoïdes, hormones, anti-inflammatoires à haute dose, chimiothérapie, anesthésiques locaux, antibiotiques…) :
Si oui, lequel :

* Je souffre d’une maladie transmise par le sang (VIH, hépatite…) :
Si oui, laquelle :

* Je souffre d’épilepsie :

* Je suis peut-être enceinte à ce jour :

* Je suis allaitante :

* J’ai conscience qu’il n’est pas (raisonnablement) possible pour la tatoueuse (tatoueur) de déterminer si je pourrais avoir une réaction allergique aux pigments utilisés ou à l’un des procédés durant le tatouage. J’accepte donc le risque d’une éventuelle réaction de ce type :

* Je comprends et j’accepte le fait qu’une infection est toujours possible suite à un acte de tatouage, tout particulièrement dans le cas où je ne prendrai pas soin correctement de mon tatouage. J’ai reçu une fiche de soins et j’accepte de la suivre attentivement durant toute la durée de la cicatrisation :

* J’ai bien conscience que le tatouage est différent d’un dessin sur du papier. Des variations dans la couleur et le motif peuvent apparaître, selon la teinte de ma peau, le processus de cicatrisation, ou encore le soin que j’apporterai à mon tatouage par la suite. Je ne pourrai pas en tenir la tatoueuse pour responsable

* À ma connaissance je n’ai pas de trouble physique, mental ou médical, pouvant affecter mon jugement dans la décision de me faire tatouer, ou ma santé suite à l’acte de tatouage :

* Je suis sous l’emprise de l’alcool, de drogues ou de médicaments :

* Je suis majeur.e et agé.e d’au moins 18ans révolus :

* Je suis informé.e que je ne pourrai pas donner mon sang pendant une période définie par les instances médicales du pays dans lequel je vis.

J’autorise par la présente la tatoueuse (tatoueur) à pratiquer sur mon corps l’acte de tatouage dont les caractéristiques ont été précisées plus haut.

La tatoueuse (tatoueur) certifie quand à elle exercer conformément aux règles d’hygiène imposées par l’arrêté royal du 25 novembre 2005 réglementant la pratique du tatouage.

Toute poursuite légale ne pourra être intentée qu’auprès du tribunal du lieu d’exercice du professionnel (Bruxelles)

Je certifie par ma signature de ce document qu’il m’a bien été donné l’opportunité totale de poser toutes et n’importe quelles questions que je pourrais avoir concernant mon tatouage et qu’elles ont été répondues de façon tout à fait satisfaisante.

Si vous pensez devoir nous informer de quoi que ce soit en particulier, s’il vous plaît n’hésitez pas, c’est dans notre intérêt à tous !


Fait le :
À (studio+ville) :


Nom, prénom :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

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MUTUAL ENGAGEMENT CONTRACT :

Name of the artist / studio :
Act :

CLIENT :
Name :
First name :
E-mail address :
Date of birth :

You are about to geta tattoo. This practice involves some obligations we would like to inform you about beforehand.

Feel free to ask any question after reading this document.

Your tattoo will be done under very strict hygienic conditions, and only once we are assuredthat you know what this act implies, both on a physical and psychological level.

The technique of tattooingconsists in injecting ink between the dermis and the epidermis of the skin, using single-use sterile needles. The needle pokes at a depth of 1mm to 4mm, depending on the location and the type of skin. The result is a wound, that needs proper care.

A tattoo is a permanent and indelible change. Therefore, it is essential to start this practice only upon reflection.

Like your skin itself, the inkmight perhaps move, slip slowly under your skin, and blow out. It is a normal, physical process that sometimes happens and that we unfortunately cannot always control. Nevertheless, the tattoo artist will use all their technical skills to offer you an optimal result.
You have to keep in mind that your tattoo will age with you, and that the result of the first day willevolve with time : the lines might thicken slightly, the colors tarnish a little, some areas might also fade sometimes.
Your skin is notmade of paper. We have to do with its technical limitations and the aging of your tattoo is also part of the adventure.

Our experiencehelps us tattooing you in the best conditions possible, both in terms of hygiene and technique.
The second part of this document will also give you all the tips foran optimal healing.

Here are some important points about our practice in terms of hygiene:

- Hands washing and disinfection, disposable gloves use
- single-use sterile needles in individual packaging
- special inks for tattooing, dermatologically tested
- decontamination and care of the tattooedarea, before and after
-workstation cleaning before and after each tattoo, in agreement with the local hygiene regulations
- reading, explanation and signature of thismutual engagement contract by the client
- delivery of an aftercare sheet, which we will ask you to follow strictly
- scrupulous respectof the legal and hygienic framework set up around the practice of tattooing by the authorities in force (Royal Decree of 25 November 2005 for Belgium)

QUESTIONS :

Please read the following questions carefully and answerby YES or NO, then date and sign this document.
Thank you for answeringhonestly. It is our common interest to give you a care adapted to your personal obligations. All the informations will remain confidential and you won’t be discriminated by your answers. These questions are here only to provide you a better care, tattoo and healing.
The tattoo artist can not be held responsible for the consequences if the answers to these questions are deliberately incorrect.

* I am allergic or sensitive to one or more products, foods, medicines :
If yes which ones:

* I am suffering from a skincondition (psoriasis, eczema …) :
If yes which one:

* Iam suffering from a heart disease (arrhythmia, heart failure, rhythm disorders …) :
If yes which one:

* I am suffering froma blood disease (anemia, hemophilia…) or any other disease that could disturb or slow down the healing (arteriosclerosis, venous insufficiency, immune deficiency, chronic renal failure, diabetes…) :
If yes which one :

* I amcurrently under a medicinal treatment likely to modify the healing process or the features of my skin (corticosteroids, hormones, anti-inflammatory at a high dose, chemotherapy, local anesthetics, antibiotics …) :
If yes whichone:

* I have a blood-borne disease (HIV, hepatitis …) :
If yes which one:

* I am suffering from epilepsy :

* I may be pregnant tothat date :

* I am nursing :

* I acknowledge it is not (reasonably) possible for the tattoo artist to determine whether I may have an allergic reaction to the pigments used, or to any of the processes, during the tattoo session. I therefore accept the risk of a possible reaction of this type :

* I understand and accept the fact that an infection is always possibleafter a tattoo, especially in the case I do not take proper care of it afterwards. I received an aftercare sheet and I agree to follow it carefully throughout the duration of the healing process :

* I realize that a tattoo is different from a drawing on paper. Depending on the hue of my skin, the healing process or the aftercare, light variations in color and design may occur. I will not hold the tattooist responsible :

* To my knowledge I have no physical, mental or medical disorder which can affect my judgment in my decision to get tattooed, or my health following the act of tattooing :

* I am under the influence of alcohol, drugs or medication :

* I am eighteen years old or over :

I am informed that I will not be able to donate my blood for a period defined by the medical authorities of the country in which I live.

I hereby authorize the tattoo artist to practice on my body the act of tattooing whose characteristics have been specified above.

The tattoo artist certifies to perform in accordance with the rules of hygiene imposed by the royal decree of 25 November 2005 regulating the practice of tattooing in Belgium.

Any legal action may be instituted only at the court of the professional’s city of practice (Brussels)

I certify by my signature of this document that I have been given the full opportunity to ask all and any questions that I may have concerning my tattoo, and that they have been answered in a completely satisfactory manner.

If you think you need to inform us of anything in particular, please do not hesitate, it is in our common interest!

Date:
At (studio + city):


Last name / first name:
Signature preceded by the words “read and approved”: